奇美醫學中心藥劑部藥師 花逸茗

隨著醫療的進步以及民眾就醫的便利性提升，國人平均壽命延長但也伴隨不少問題，多重疾病帶來了多重用藥的問題，現今是一個追求專科的醫療世代，但病人只有一個，卻必須依病情需求分別掛號至各專科，因此各科之間的醫療訊息、藥物資訊的傳遞變得十分重要，才能讓各方專業不中斷地回歸到病人身上。

奇美醫學中心於107年成立整合醫學病房，收住多種共病、反覆入院、待床時間過長的病人，由全人醫學科、老年醫學科、一般內科共同照護，負責整合各種疾病的照護，也包含病人出院後的延續性治療，強調各科跨領域的水平整合以及與社區銜接的垂直整合，而藥師是其中一個不可或缺的角色。

這種不中斷的連續性照護不僅僅強調醫護端的臨床照護，更涵蓋藥師端的藥事照護，病人的用藥是會隨著病情變化而有所改變的，因此藥師需隨時評估藥物的適當性，目前整合病房有三位專責藥師每日與團隊進行臨床訪視，在病人一入院時，藥師可透過雲端藥歷查詢近三個月的院外及院內的門診用藥，透過了解病人過去病史、長期用藥、入院過程、檢驗檢查數值，藥師將評估目前用藥是否合理，以及是否續用原本的慢性用藥。

住院是造成藥物中斷的常見原因，當病人緊急入院時，為穩定病情會以當下急症為主，但當病情穩定時，應該將原本慢性疾病的藥物加回使用，以維持長期慢性用藥的連續性，此時，藥師便可透過雲端藥歷，評估病人狀況後，建議醫師加回原本門診用藥；或是病人住院期間病情有了變化，原本的門診用藥不再適合病人當下使用，藥師評估後也可建議醫師進行用藥調整；又或者是某藥物是造成入院的主因，藥師也可提醒醫師在住院期間或是出院時避免開立。

案例一：『82歲曾老先生，因過去腦出血合併有癲癇病史，在奇美醫學中心住院期間專責藥師透過雲端藥歷了解病人長期使用哪一類藥物控制癲癇，發現目前的劑量比起平常使用的劑量稍嫌不足，故藥師建議臨床醫師將癲癇藥物調整至病人長期使用的維持劑量。』

案例二：『44歲王先生，常常反覆因泌尿道感染住院，在奇美醫學中心住院期間專責藥師審視其過去用藥，發現病人使用的降血糖藥物可能會增加泌尿道感染風險，故提醒團隊在衛生保健部分加強衛教說明，並且與醫師討論更換其他類型的降血糖藥物，目前病人並未因感染再次入院。』

奇美醫學中心藥劑部藥師花逸茗表示：上述的兩個案例是藥師利用雲端藥歷評估病人的長期用藥與當下疾病之間的適當性，藥師可串連門診及住院期間的用藥訊息，當病人準備出院時，藥師於出院準備服務會議提供相關建議，將住院期間的用藥訊息傳遞到門診，而未來將規畫成立藥師衛教整合診間有時間及。